Société Tunisienne des Maladies Respiratoires et d'Allergologie STMRA

4 février 2020

Epidémie de coronavirus 2019-nCoV

L'épidémie de coronavirus, déclenchée fin décembre en Chine continue de s’étendre, Le nouveau coronavirus 2019-nCoV identifié comme responsable fin décembre a officiellement infecté à cette date 31485 personnes dans le monde dont la majorité ont été enrgistrés en Chine (31 173). Sa transmission inter-humaine a été confirmée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et a qualifié cette épidémie « d’urgence de santé publique de portée internationale ».
A cette heure le 638 décès ont été enregistrés dans le monde dont 2 en dehors de la chine (Philippines et Hong Kong).
La situation n'était pas encore au stade de "pandémie" (épidémie étendue à toute la population d'un continent, voire au monde entier) mais se cantonnait à une "épidémie avec de multiples foyers".
Nous vous invitons à consulter ce dernier article publié sur JAMA le 5 février qui résume la situation actuelle.

Situation épidémiologique en temps réel

Cette carte mise au point par des chercheurs de l’université américaine Johns-Hopkins. Elle répertorie tous les cas confirmés dans le monde, ainsi que ceux suspectés. Elle est mise à jour en temps réel.

Plan d'action national

En Tunisie, des mesures ont été prises pour faire face à cette épidémie : renforcer la collaboration avec les équipes de contrôle sanitaire aux frontières et élaboration d'un plan de préparation et de riposte au risque d’introduction du « 2019-nCoV »

Conseils aux professionnels de santé

L' OMS signale que les signes courants d'infection à coronavirus comprennent les symptômes respiratoires, la fièvre, la toux, l'essoufflement et les difficultés respiratoires.
L'OMS a publié des directives provisoires sur les soins cliniques pour les patients hospitalisés et les patients légèrement malades à domicile, couvrant ...

Coronavirus 2019-nCoV: Existe-t-il un vaccin

On estime qu'il va falloir 18 à 20 mois pour aboutir" à un vaccin contre le coronavirus 2019-nCoV, a déclaré mercredi 5 février Christophe d'Enfert, directeur scientifique de l'institut Pasteur, il juge que d'autres traitements pourraient être efficaces pour endiguer l'épidémie tel que les antiviraux qui pourront être une alternative à la vaccination pour le contrôle de l'épidémie.

Plus d'informations

Conduite à tenir devant un cas suspect "2019-nCOV" Portail National de la Santé en Tunisie
Observatoire National des Maladies Nouvelles et Emergentes
Guide de l'Organisation mondiale de la santé sur le coronavirus
Centre européen de prévention et de contrôle des maladies: évaluation des risques du nouveau coronavirus (2019-nCoV)
Centre européen de prévention et de contrôle des maladies
Mises à jour des nouveaux coronavirus PREPARE - Réponse européenne à l'épidémie de nouveau coronavirus en Chine (communiqué de presse)
US Centers for Disease Control and Prevention 2019 Résumé du nouveau coronavirus

26 avril 2020

Infection COVID-19 et personnes âgées
Pr Sonia Maalej

Les personnes âgées (PA) sont les plus à risque de développer l’infection au COVID-19 et sont à un risque significativement accru de morbidité et de mortalité.
En effet, le risque d’infection par le covid-19 est multiplié par 3,43 entre 65-75 ans et s’élève à 7,86 fois au-delà de 75 ans.
Dans une étude chinoise concernant 44 672 cas confirmés de COVID-19, dont 8,7% (3918 cas) avaient un âge entre 70-79 ans et 3% (1408 cas) avaient plus de 80 ans, la mortalité globale était de 2,3%. Elle est passée de 8% chez les patients de 70 à 79 ans à 14,8% pour les sujets âgés de 80 ans et plus (3). Les personnes âgées sont plus susceptibles à être admis aux soins intensifs (9,6% vs 1,4%, p <0,001) ...

Revue de la littérature

CT imaging features of 4,121 patients with COVID-19: a meta-analysis
Que retenir ?

34 études rétrospectives portant sur un total de 4.121 patients COVID-19 ont été incluses. Toutes les études ont été menées en Chine. Toutes les études étaient de grande qualité.
La plupart des patients présentaient une atteinte pulmonaire bilatérale ou multilobaire. Les changements les plus fréquents étant les « ground-glass opacities » et le signe du bronchogramme aérien. Les autres changements les plus fréquents étaient des tâches, le signe de la toile d'araignée, etc. La lymphadénopathie et l'épanchement pleural étaient rares. Mais en raison de la qualité et de la quantité des études incluses, les conclusions ci-dessus doivent être confirmées par d'autres études de haute qualité.

Zhu J et al
J Med Virol

Outcomes of hydroxychloroquine usage in United States veterans hospitalized with Covid-19
Résultats principaux

Cette étude de cohorte rétrospective avec utilisation de score de propension n'a pas permis de montrer à une efficacité du traitement par hydroxychloroquine (HC) ou hydroxychloroquine+azithromycine (HC+AZ) comparé à un traitement médical standard.
L'étude montre même une augmentation significative de 2,6 fois de la mortalité avec le traitement par HC et une possible augmentation du recours à la ventilation mécanique. En association avec l'AZ, le traitement pourrait être plus efficace mais pas de différence significative mise en évidence.
Ainsi, toujours pas de preuve que l'utilisation de l'HC ou de l'HC+AZ peut avoir un bénéfice, il semblerait même que l'utilisation de l'HC seule soit à déconseiller du fait de la sur-mortalité. A confirmer dans une étude de plus haut niveau de preuve. Magagnoli J et al
MedRxiv preprint

To mask or not to mask : Modeling the potential for face mask use by the general public to curtail the COVID-19 pandemic
Résultats principaux

Le port de masques modérément efficaces (50%) de façon quasi-universelle (80% de la population) pourrait prévenir 17-45% des décès prévus dans les deux mois tout en diminuant le nombre de décès quotidiens de 34-58% dans l'Etat de New York. Même les masques très peu efficaces (20%) peuvent être utiles si le taux de transmission est relativement bas ou décroissant. Une adoption de tels masques par 80% de la population de l'état de Washington pourrait réduire la mortalité de 24-65% (et les décès quotidiens de 15-69%), et de 2-9% (décès quotidiens 9-18%) à New York.
Les bénéfices en population sont encore plus important quand d'autres mesures de protections sont respectées (distanciation sociale) et quand l'adoption est quasi-universelle.

Eikenberry S et al
Infect Dis Modelling

Antibody Detection and Dynamic Characteristics in Patients with COVID-19
Que retenir ?

Les anticorps IgM et IgG sont détectées environ après 4 jours, de façon synchrone et restent détectables jusqu'à J30 minimum (avec une décroissance IgG à J28)
Les anticorps IgM ont :
- Bonne spécificité et VPP et se maintiennent après J13 donc IgM positif bon outils pour diagnostic.
- Sensibilité, VPN et taux de concordance plus faible donc IgM négatif peut être faussé et risque de passer à côté d'une infection surtout en période aiguë.
Les anticorps IgG ont une bonne spécificité, VPN et un bon taux de concordance. Diagnostic peut être porté sur un taux IgG positif.
Les anticorps IgM et IgG ont une grande spécificité = argument fort pour test diagnostic (surtout à un stade avancé de la maladie).

En cas de négativité et de doute, l'article conseille de refaire la sérologie après 10 jours.
Approche complémentaire de la PCR pour le diagnostic des patients COVID

Xiang F et al
Clin Infect Dis

Description and Proposed Management of the Acute COVID-19 Cardiovascular Syndrome
Que retenir ?

Le Syndrome Cardiovasculaire Aigu lié au COVID-19 comprend les lésions myocardiques, les troubles du rythme ainsi que les cardiomyopathies. On peut les expliquer par des phénomènes de myocardite, d’orage cytokinique, de dysfonction microvasculaire, des phénomènes de microthrombose ou même une cardiomyopathie de stress.
Les patients stables dont la troponine est augmentée ne relèvent pas d'examens complémentaires particuliers, sauf si une échographie cardiaque au lit du patient est disponible facilement.
Les patients hémodynamiquement instables nécessitent plus d’investigations ainsi qu'une prise en charge multi-disciplinaire.
Différents traitement modulant la réplication virale et l'immunité sont en cours d'étude sans réel consensus et nécessitent une évaluation au cas par cas. (cf algorithme de prise en charge à la fin du document) Hendren NS et al
Circulation

Ressources Bibliographiques

ASM : American Society of Microbiology.
BMJ : The British Medical Journal.
Cambridge Univesity Press.
CDC : Centers for Disease Control and Prevention.
Cell Press.
JAMA.
Lancet.

The New England Journal of Médicine .
Oxford University Press .
PLOS .
Springer Nature .
Taylor & Francis .
Web of Science .
WHO : The World Health Organization .
Wiley .

16 avril 2020

La pandémie à coronavirus COVID-19 a fait l’objet d’un foisonnement de recherches, nous avons recensé à cette date 51 000 articles scientifiques à son sujet. Pourtant, malgré cette ruée, la plupart des grandes questions demeurent aujourd’hui en grande partie irrésolues, ce qui explique notamment les apparentes contradictions sur certaines recommandations. A cette date certaines questions restent encore non résolues à savoir :

L’origine de ce nouveau virus le SARS-CoV-2, la connaissance de l’origine du virus est cruciale pour éviter sa réapparition.
Le mode de transmission, des zones d’ombre demeurent sur la transmission éventuelle par l’air, ce qui a conduit les Etats-Unis à recommander le port du masque en public, d’autres recherches sont nécessaires afin de mieux comprendre la transmission virale et d’adapter les recommandations.
La mortalité du virus : la sévérité exacte du Covid-19 reste à préciser compte tenu du nombre de cas non confirmés (asymptomatiques ou non déclarés), la mortalité exacte du Covid-19 ne sera connue qu’une fois l’épidémie terminée
On ne sait pas pourquoi certains cas sont si graves quand d’autres sont anodins et comment expliquer la sévérité de certains cas, y compris chez les personnes jeunes et en apparente bonne santé? L’hypothèse actuelle avancée est l'«orage de cytokines», un phénomène d’hyper-inflammation du système immunitaire engendrée par le virus chez certains patients, cette hypothèse nécessite davantage d’études afin de la préciser.
On ne sait pas quel médicament donner : A ce jour, nous sommes toujours à la recherche de traitement efficace, les travaux portent sur des antiviraux comme le kaletra (association de ritonavir-lopinavir) et le remdesivir; un antimalarique comme l’hydroxychloroquine, ainsi que des antibiotiques parfois utilisés pour combattre les infections associées. Leurs effets sont loin d’être les mêmes pour tous les patients.
On ne sait pas combien de temps durera l’immunité au moment ou plusieurs équipes travaillent sur la mise en place de vaccin, c’est l’une des grandes inconnues liées à l’épidémie de Covid-19.
Le taux de mutation du SARS-CoV-2
Et enfin on ne sait pas quand et comment ça va se finir, en posant une dernière question: combien de morts d’ici là?

Face à ses interrogations et au besoin de disposer d'une synthèse de la littérature sur le sujet, nous vous proposons une série de lettres de diffusion hebdomadaires sur le sujet à travers une revue de la littérature sur un sujet bien précis. Les auteurs vous proposeront à travers un article des conduites pratiques devant des situations cliniques complexes auxquelles nous sommes exposées dans notre prise en charge de cette maladie.

Prévention et traitement des complications thrombo-emboliques des patients COVID-19 hospitalisés.
Pr Fatma Chermiti

L’incidence des événements thrombo-emboliques (ETE) chez les patients infectés par le coronavirus (SARS-COV 2) est estimée entre 25% et 31%, chez les patients présentant une forme sévère de COVID-19. L’embolie pulmonaire serait parmi les causes les plus incriminées dans les décès des patients COVID-19.
Ces complications sont la résultante d’une dysfonction de la cellule endothéliale secondaire à l’infection, qui entraine une formation excessive de thrombine et une altération de la fibrinolyse.

Revue de la littérature

Successful treatment of plasma exchange followed by intravenous immunogloblin in a critically ill patient with 2019 novel coronavirus infection
Que retenir ?

Amélioration significative et rapide de l'état clinique d'une patiente atteinte de COVID-19 classée comme sévère (mais sans support ventilatoire invasif) après 5 cures d’ échanges plasmatiques et IgIV, sans effet secondaire objectivé.
Le rationnel physiopathologique pourrait s'expliquer par la diminution de l’orage cytokinique dans la course de la maladie. Ce traitement pourrait-il permettre d'éviter le recours à la ventilation mécanique chez les patients qui s'aggravent sur le plan respiratoire?

Hua Shiab, Chaomin Zhoua, and al.
International Journal of Antimicrobial Agents

A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19
Résultats principaux

Sur les 99 patients traités (sur 199), pas d'effets significatifs sur l'amélioration clinique avec HR=1.24 [95%CI: 0.90 to 1.72] ni sur la mortalité à 28 jours avec baisse de 5,8% (à 19,2%) [95%CI: −17.3 to 5.7], ni sur la charge virale (tendance même inverse), mais pas plus d'effets indésirables dans le groupe traitement
Que retenir ?
Pas d'effet prouvé du lopinavir–ritonavir sur l'amélioration clinique, la réduction de mortalité ou la réduction de charge virale chez des patients avec forme sévère de Covid-19 ... B. Cao, Y. Wang, D. Wen
NEJM MarS 18, 2020

The impact of COPD and smoking history on the severity of Covid-19: A systemic review and meta-analysis
Résultats principaux

2472 études ont été identifiées, 1596 en enlevant les doublons.
Au final, 11 études incluant 2002 patients dont 334 avec une présentation sévère du Covid-19), toutes réalisées en Chine, respectaient les critères de sélection. Ces études étaient de qualité modérée. Le risque de faire un COVID-19 sévère chez les patients BPCO était augmenté de 4,38 [2,34-8,20] par rapport aux personnes saines, tandis que le fait du fumer augmentait ce risque de 1,98 [1,29-3,05].
Le résultat pour l'effet du tabagisme actif était largement influencé par une étude en particulier, lorsqu'elle a été retiré de la méta-analyse, l'effet du tabagisme n'était plus significatif (OR=1,55 [0,83-2,87]).

Zhao Q J . Med Virol

Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations
Que retenir ?

Compte tenu du nombre élevé de patients COVID-19 nécessitant un accès aux soins intensifs et considérant la difficulté de distinguer les patients atteints de COVID-19 des autres formes de pneumonie communautaire, des stratégies hospitalières nationales et locales doivent être appliquées pour augmenter la capacité d'accueil de ces services.
Ces stratégies devraient viser à:
1) augmenter le nombre de lits de soins intensifs (augmentation des lits dans les services existants et création de nouveaux services temporaires).
2) garantir l'équipement approprié des services tels que les ventilateurs, les médicaments et les dispositifs de sécurité individuels.
3) assurer le bien-être psycho-physique des travailleurs de la santé (une surcharge de travail est corrélée à une augmentation de la mortalité).

Phua J et al. Lancet Repir Med

COVID-19 – what should anesthetists and intensivists know about it?
Résultats principaux

Article très dense avec nombreux détails techniques difficiles à résumer ici.
Avant tout et dans l'attente d'un traitement anti-infectieux d'efficacité prouvée, les règles d'hygiène et de protection personnelle sont essentielles et particulièrement dans les services de soins intensifs et réanimation où les personnels sont très exposés notamment à cause d'aérosols infectieux et lors d'évènements aigus où l'équipement personnel des soignants est moins bon (RCP++). Magdalena A. Wujtewicz and al.
Anaesthesiol Intensive Ther 2020; 52, 1

Ressources Bibliographiques

ASM : American Society of Microbiology.
BMJ : The British Medical Journal.
Cambridge Univesity Press.
CDC : Centers for Disease Control and Prevention.
Cell Press.
JAMA.
Lancet.
The New England Journal of Médicine.
Oxford University Press.
PLOS.
Springer Nature.
Taylor & Francis.
Web of Science.
WHO : The World Health Organization.
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Cours supérieur 2013

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