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La tuberculose multirésistante : extension, menace et solutions

French Abstract :

La tuberculose multirésistante (MDR-TB) se répand dans plusieurs régions du monde et représente une menace sérieuse pour le succès le la lutte antituberculeuse. Elle résulte de toutes les erreurs favorisant les mutations des souches de mycobactéries et peut aboutir au développement de souches extrêmement résistantes (XDR-TB), pratiquement non traitables. Les moyens de lutte actuels sont, d’une part, le dépistage rapide des souches résistantes, par l’emploi de méthodes bactériologiques modernes faisant appel à la technologie génétique moléculaire, d’autre part, le recours aux médicaments de réserve pour le traitement des cas individuels. Sur le plan de la santé publique, les mesures les plus importantes sont celles qui préviennent ou corrigent les erreurs qui peuvent conduire à la création de nouveaux cas de MDR-TB. Cela peut impliquer des changements dans les procédures d’un programme national de santé. L’avenir de la lutte antituberculeuse dans le monde dépend en partie du succès ou de l’échec du contrôle de l’extension de la tuberculose multirésistante.

English Abstract :

Multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) has spread to most regions of the world and represents a serious threat to the success of the struggle against tuberculosis. It can result from errors in management that favour the selection of drug resistant organisms and can in the worst case lead to the development of extremely resistant organisms (XDR-TB) which are practically untreatable. The current strategies for combating this problem are, on the one hand, the rapid identification and tracking of resistant strains using molecular genetic techniques and, on the other hand, careful drug management in individual cases using second line agents. At the level of public health, the most important measures are those which prevent or correct the processes which can drive the creation of new cases of MDR-TB. This can have implications for the modification and development of national strategies. The future of the fight against tuberculosis depends in part on the success of strategies to combat the development and spread of MDR-TB.

Place de la chirurgie dans le cancer bronchique avec métastases ganglionnaires. Un plaidoyer chirurgical

French : La chirurgie est indiquée pour les cancers pulmonaires non à petites cellules N1 et réalisée pour des patients N2 non détectés en préopératoire « minimal N2 » avec de bons résultats. Elle reste débattue pour les patients N2 prouvés depuis les deux essais « EORTC 08941 » et « Intergroup 0139 ». Pourtant, des facteurs de bon pronostic préthérapeutiques ou post-induction poussent à l’exérèse qui apparaît supérieure à la radiochimiothérapie si le risque opératoire reste faible (lobectomies, mais aussi certaines pneumonectomies). L’extension N3 semble contre-indiquer la chirurgie, en dehors de formes particulières limitées et à forte réponse post-induction.

English : Surgery is indicated for N1 non-small cell lung cancer and performed, with good results in some patients, when N2 disease is not diagnosed preoperatively “minimal N2”. Following the publication of the “EORTC 08941” and “Intergroup 0139” trials, it remains debatable for patients with proven N2 disease. Good prognostic factors before treatment or post-induction favour surgery, which seems superior to radiochemotherapy if the operative risk is low (lobectomies, and some pneumonectomies). N3 status is a contraindication to surgery, except in some rare cases with a strong response to induction treatment.

Tabac non fumé

French Abstract :

L’utilisation du tabac non fumé (TNF) (tabac mâché et snuff) peut avoir des conséquences néfastes pour la santé. Le TNF, qui contient des nitrosamines carcinogènes, délivre rapidement des doses importantes de nicotine et peut induire dépendance et morbidité. Les lésions buccales se développent en général au niveau des zones de placement du TNF. Les lésions non cancéreuses comportent le leuco-œdème et l’hyperkératose de la muqueuse buccale. Les lésions précancéreuses sont la leucoplasie, l’érythroplasie, la fibrose buccale sous-muqueuse et le lichen plan. Le bétel mâché avec ou sans tabac augmente l’incidence du cancer de la bouche. Chez les consommateurs de snuff, les études sur le risque de cancer buccal et oesogastrique sont discordantes. La consommation actuelle de TNF est un facteur de risque du cancer du pancréas. Le TNF augmente le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral mortels. Pendant la grossesse, le TNF est associé à une augmentation du risque de pré-éclampsie, d’accouchement prématuré et de mortinatalité. Les substituts nicotiniques et le bupropion diminuent les symptômes de sevrage et la craving à l’arrêt du TNF mais ne modifient pas l’abstinence à long terme.

Des informations sur les dangers du TNF doivent être intégrées dans les programmes d’éducation à la santé afin d’éviter son usage, d’aider les utilisateurs à arrêter leur consommation. Le TNF ne représente donc pas un produit de substitution au tabac fumé.

English Abstract :

Use of smokeless tobacco (ST) (chewing tobacco and snuff) can lead to a number of consequences detrimental to health. ST rapidly delivers high doses of nicotine, which can lead to dependence and is also a source of carcinogenic nitrosamines. Changes usually develop in the mouth area where the ST is most often placed. Non-malignant oral lesions include leuko-oedema, hyperkeratotic lesions of the oral mucosa and localised periodontal disease. Oral premalignant lesions are leukoplakia, erythroplakia, submucosal fibrosis and lichen planus. Betel chewing, with or without tobacco, may increase the incidence of oral cancer. There is conflicting evidence with regard to snuff users about the risk of oral and gastro-oesophageal cancer. ST use is a risk factor for pancreatic cancer and may increase the risk of fatal myocardial infarction and ischemic stroke. During pregnancy, ST is associated with an increase in pre-eclampsia, preterm delivery and stillbirth. Nicotine replacement therapy and bupropion reduce withdrawal symptoms and tobacco craving during ST cessation. However, they have not been shown to help long-term abstinence.

Information concerning the potential hazards of ST products should be incorporated into educational programmes to discourage its use and to help users to quit. Smokeless tobacco is not recommended to help smoking cessation.

Facteurs déclenchants : médicaments

French Abstract

Les exacerbations asthmatiques sont parfois déclenchées par les médicaments, essentiellement les anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) et les bêtabloquants. Les crises d’asthme induites par les AINS sont de survenue rapide et peuvent être sévères.

Le syndrome de Widal est une entité particulière dont la physiopathologie reste encore incomplètement expliquée. L’asthme y est volontiers sévère et corticodépendant ; certains auteurs proposent une accoutumance à l’aspirine, mais cela reste controversé.

Les bêtabloquants restent globalement contre-indiqués chez l’asthmatique ; la « cardiosélectivité » β1 n’est pas absolue, disparaissant aux fortes doses, et les « agonistes partiels » ne sont pas mieux tolérés. Cependant, certains auteurs remettent en cause l’effet néfaste des bêtabloquants au long cours chez l’asthmatique. Des études plus larges sont nécessaires, mais ces données suggèrent que, dans certains cas, la prescription d’un bêtabloquant est possible sous surveillance pneumologique rapprochée. D’autres molécules peuvent poser problème chez l’asthmatique (dipyridamole, hormones sexuelles de synthèse, certains excipients).

Au total, peu de nouveautés apparaissent concernant les médicaments à risque chez l’asthmatique. L’enjeu pour l’avenir sera de préciser la physiopathologie de certaines intolérances, et la catégorie de patients pouvant tolérer des bêtabloquants. L’enjeu de santé publique que représentent les pathologies cardiovasculaires doit rendre les pneumologues attentifs à ce débat.

English Abstract

Asthmatic exacerbations are sometimes triggered by medications, primarily the non-steroidal anti-inflammatory agents (NSAIDS) and beta-blockers. Asthma attacks induced by NSAIDS occur rapidly and can be severe.

Widal syndrome is a specific disease entity whose physiopathology remains incompletely explained. Asthma is characteristically severe and steroid dependent; desensitisation with aspirin has been proposed, but this remains controversial. Beta-blockers are contra-indicated in asthma; the β1 “cardioselectivity” of some agents is not absolute, disappearing at high doses and the “partial agonists” are not better tolerated. However, certain authors have called into question the harmful effect of beta-blockade in moderate and stable asthma. More studies are needed, but the current data suggest that in some cases beta-blockers may be safe but their use requires close supervision. Other molecules can pose problems in asthmatics (dipyridamole, synthetic sex hormones and certain excipients). On the whole, there has been little innovation concerning the hazard that drugs can pose for some asthmatics.

The task for the future will be to specify the physiopathology of Widal syndrome, and to clarify the categories of patients in whom beta-blockers can be safely employed as the public health consequences of cardiovascular pathologies make this an important issue for lung specialists.

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