La prise en charge médicamenteuse actuelle de la BPCO fournit des effets incomplètement satisfaisants en termes d’amélioration des symptômes, de la tolérance à l’exercice, de la fréquence des exacerbations et de la qualité de vie. Une explication possible serait que les traitements actuels ciblent mal les voies aériennes distales (VAD), pourtant très impliquées dans l’obstruction bronchique et ses conséquences (distension…).

État des connaissances : De nombreux traitements utilisés dans la BPCO sont susceptibles d’effets sur les VAD : bronchodilatateurs, corticostéroïdes, voire mucomodificateurs et antibiotiques. Ces effets sont pourtant mal connus.

Perspectives : De nouveaux traitements ciblant plus spécifiquement les mécanismes de l’inflammation, du stress oxydant et du remodelage en cause dans la BPCO pourraient s’avérer utiles dans sa prise en charge, mais la plupart sont encore aux stades initiaux de leur développement. Des progrès peuvent aussi venir de l’amélioration des dispositifs d’inhalation, dirigés plus particulièrement vers les VAD.

Conclusions : L’amélioration de la prise en charge de la BPCO peut passer par des progrès en termes de molécules comme de mode d’administration.

English Abstract : The current pharmacological treatment of COPD provides only partial beneficial effects on symptoms, exercise tolerance, frequency of exacerbations and quality of life. This could be related to poor targeting of the distal airways by current treatments, yet these airways are particularly involved in airflow obstruction and its consequences such as hyperinflation.

Background : Many treatments used in COPD could have effects on distal airways, including bronchodilators, corticosteroids, mucolytics and antibiotics. However, these possible effects remain poorly understood.

Viewpoints : New treatments targeting more specifically the mechanisms of inflammation, oxidative stress and tissue remodeling that characterize COPD, could prove useful in its management, but most are still only in the early stages of their development. Advances could also come from improvements in inhalation devices, delivering more of the medication to the distal airways.

Conclusions : Improvement in the management of COPD could come from progress in terms of both molecules and their mode of administration.

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Les mycobactéries non tuberculeuses (MNT) ne sont pas, contrairement aux mycobactéries du complexetuberculosis, des mycobactéries pathogènes strictes de l’homme. Le diagnostic d’infection et le choix du traitement restent difficiles.

État des connaissances : La mise en évidence d’une MNT dans un prélèvement pulmonaire n’est pas synonyme d’infection. Le diagnostic s’appuie sur l’association des critères cliniques, radiologiques et microbiologiques. Lors de l’isolement d’une MNT sur un prélèvement respiratoire, le diagnostic est plus ou moins probable selon l’espèce isolée. Les principales MNT en France, responsables d’infection pulmonaire, sont Mycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium abscessus. Leur prise en charge est difficile et mal connue. Le traitement est bien codifié pour M. avium intracellulare et M. kansasii, avec respectivement l’association clarithromycine–rifampicine–éthambutol et l’association isoniazide–rifampicine–éthambutol. Pour M. xenopi, le traitement optimal n’est pas connu et l’association clarithromycine–rifampicine–éthambutol, avec en alternative la moxifloxacine, est actuellement recommandée.

De manière générale, le traitement est long et émaillé de problèmes de tolérance.

Perspectives et conclusion : La prise en charge des infections à MNT, compte tenu de l’augmentation des patients « à risque », est un véritable enjeu. De nombreuses études sont à réaliser pour améliorer les critères d’infection et pour trouver les associations thérapeutiques optimales.

English Abstract : Non tuberculous mycobacteria (NTM), unlike tuberculous mycobacteria, are not strictly human pathogens. The diagnosis of infection and the choice of treatment remain difficult.

Background : Evidence of a NTM in a pulmonary sample is not synonymous with infection. The diagnosis depends on the association of clinical, radiological and microbiological factors. If a NTM is isolated from a respiratory sample, the probability of infection depends on the species. The main NTMs responsible for pulmonary infection in France areMycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium kansasiand Mycobacterium abscessus.Their management is difficult and poorly understood. Treatment is well established forM. avium intracellulareandM. kansasii,with combinations of clarithromycin–rifampicin–ethambutol and isoniazid–rifampicin–ethambutol respectively. ForM. xenopi, the optimal treatment is not known and a combination of clarithromycin–rifampicin–ethambutol, with moxifloxacin as an alternative, is currently recommended. In general, treatment is prolonged and often associated with problems of tolerance.

Viewpoint and conclusion : The management of NTM infection, taking into account of the increase in patients “at risk”, is an important issue. Further studies are needed to improve the criteria for infection and to find the optimal therapeutic combinations.

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Several case-series studies of major pulmonary resection (MPR) by video-assisted thoracic surgery (VATS) for non-small-cell lung cancer (NSCLC) have been published, but fully endoscopic MPR is still very rarely performed.

Our objective here was to report the outcomes in 71 patients recently managed using fully endoscopic MPR for NSCLC.

Methods : From 2007 to 2009, 635 patients with NSCLC underwent MPR (pneumonectomy, lobectomy or segmentectomy). Among them, 71 (11%) had features strongly suggesting clinical stage I NSCLC and were managed by fully endoscopic MPR, with no utility incision. Lobectomy was performed in 63 patients and segmentectomy in eight patients. Conversion to thoracotomy was required in two (2.8%) patients, because of a fused fissure in one and tight pleural adhesions in the other. Radical lymphadenectomy was performed in all patients.

Results : Of the 69 patients managed endoscopically, none died and none experienced intraoperative complications. Mean operating time was 226 ± 38 minutes (range, 137–307 minutes) and mean intraoperative blood loss was 111 ± 93 mL (range, 0–450 mL). The final histological examination showed stage I NSCLC in 52 patients, NSCLC with node involvement in nine patients (pN1 in 6 and pN2 in 3) and other types of malignancies in eight patients. Mean number of nodes removed was 21 ± 8 after right-sided lymphadenectomy and 23 ± 8 after left-sided lymphadenectomy and the mean number of dissected node sites was 3 (range, 2–5). The postoperative morbidity rate was 23%. Mean postoperative hospital stay length was 6.9 ± 2 days (range, 3–12).

Conclusion : Fully endoscopic MPR is safe and meets the criteria for oncological surgery.

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La tuberculose (TB) est responsable d’environ 1,7 millions de décès par an. Dans les pays du Sud, l’examen microscopique des crachats ne diagnostique que 50 % des TB pulmonaires. Aucun test ne remplacera la microscopie dans les structures périphériques dans un avenir proche.

État des connaissances : Depuis 2007, l’OMS a recommandé sept nouveaux tests ou approches diagnostiques de la TB pour les pays du Sud, pour les laboratoires périphériques :

1) amélioration de l’examen microscopique avec révision des définitions de cas frottis-positifs ;
2) réduction du nombre d’examens de crachat ;
3) examen de deux crachats collectés le même jour ;
4) utilisation de la microscopie à fluorescence avec lampes LED et pour les laboratoires de référence :
5) culture rapide sur milieu liquide ;
6) identification rapide de la mycobactérie avec test antigénique ;
7) bandelette moléculaire pour la détection rapide de la TB multirésistante.

Perspectives : Le développement récent de PCR automatisée devrait permettre d’améliorer le diagnostic de la TB chez les patients infectés par le VIH en dehors des laboratoires de référence.

Conclusion : Malgré les progrès récents dans le diagnostic de la TB, la recherche reste indispensable pour obtenir des tests rapides qui ne soient pas dépendants du crachat, utilisables en périphérie et dont les performances restent élevées chez les patients infectés par le VIH et l’enfant.

English Abstract : Tuberculosis (TB) is responsible of 1.7 millions of deaths per year worldwide. In high burden countries sputum smear-microscopy diagnoses only half of the cases of pulmonary TB. It is unlikely that a new test will replace smear-microscopy in peripheral services in the short term.

Background : Between 2007 and 2009 WHO recommended the introduction of seven new tests or diagnostic approaches for high burden countries, for peripheral laboratories :

1. the optimisation of smear-microscopy using the revised smear-positive case definitions;
2. examination of two specimens instead of three;
3. examination of two specimens collected on the same day;
4. the use of light-emitting diode based fluorescence microscopy and for reference laboratories:
5. the use of liquid medium culture;
6. the use of rapid antigenic identification tests;
7. the rapid detection of rifampicin resistance.

Viewpoints : The recent development of a fully automated nucleic acid amplification test for both TB detection and detection of rifampicin resistance will soon improve the diagnosis of TB in HIV infected patients outside reference laboratories in high burden countries.

Conclusion : Despite the recent advances in TB diagnosis, there is need for more research to develop point of care tests that do not depend on sputum specimens, that are practicable at peripheral units and that are highly sensitive in HIV infected patients and children.

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