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Les épanchements pleuraux parapneumoniques : épidémiologie, diagnostic, classification, traitement

Les épanchements pleuraux parapneumoniques représentent la principale étiologie des pleurésies infectieuses. Leur incidence est en constante augmentation. Bien qu’ils soient qualifiés de « parapneumoniques », l’épidémiologie microbienne est différente de celle des pneumonies avec notamment une plus grande fréquence des germes anaérobies.

La ponction pleurale exploratrice représente l’étape diagnostique centrale qui permet de distinguer les épanchements parapneumoniques compliqués et non compliqués. Seuls les épanchements parapneumoniques compliqués doivent faire l’objet d’un traitement évacuateur reposant sur la mise en œuvre de ponctions pleurales répétées (PPR), d’un drainage thoracique ou d’une prise en charge chirurgicale. Le choix de la technique évacuatrice première reste débattu car il existe peu d’études prospectives comparatives. L’utilisation d’agents fibrinolytiques n’a pas fait la preuve de son efficacité sauf lorsqu’ils sont utilisés en association à la DNAse. L’antibiothérapie doit être systématique, précoce et couvrir les germes anaérobies, sauf en cas d’infection à pneumocoque.

Il existe peu de données sur la place de la kinésithérapie qui reste largement utilisée. La mortalité est élevée et directement influencée par les comorbidités sous-jacentes.

Parapneumonic pleural effusions represent the main cause of pleural infections. Their incidence is constantly increasing. Although by definition they are considered to be a “parapneumonic” phenomenon, the microbial epidemiology of these effusions differs from pneumonia with a higher prevalence of anaerobic bacteria.

The first thoracentesis is the most important diagnostic stage because it allows for a distinction between complicated and non-complicated parapneumonic effusions. Only complicated parapneumonic effusions need to be drained. Therapeutic evacuation modalities include repeated therapeutic thoracentesis, chest tube drainage or thoracic surgery. The choice of the first-line evacuation treatment is still controversial and there are few prospective controlled studies. The effectiveness of fibrinolytic agents is not established except when they are combined with DNase. Antibiotics are mandatory; they should be initiated as quickly as possible and should be active against anaerobic bacteria except for in the context of pneumococcal infections.

There are few data on the use of chest physiotherapy, which remains widely used. Mortality is still high and is influenced by underlying comorbidities.

Étude S.AGES : recueil et suivi de nouveaux cas de syndromes d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS), chez des sujets âgés de plus de 70ans, diagnostiqués dans les structures de pneumologie et de gériatrie

L’étude S.AGES est une étude de cohorte du syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) des sujets âgés de plus de 70ans, diagnostiqués dans les structures de pneumologie et de gériatrie.

Objectifs L’objectif principal de S.AGES est de décrire la population des patients atteints de SAOS âgés de 70ans et plus, en France. Les objectifs secondaires sont de décrire la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces patients, d’estimer la mortalité à 5ans des patients, les comparer avec les patients d’âge inférieur à 70ans, selon les données de la littérature, d’étudier l’observance et la tolérance des traitements, et d’étudier l’évolution des comorbidités, la survenue d’incidents et accidents évolutifs (pathologies respiratoires, cardiovasculaires, chutes, troubles cognitifs…).

Méthodes Seront inclus dans l’étude tous les patients consécutifs âgés de 70ans ou plus, ayant un SAOS diagnostiqué par polygraphie ventilatoire ou polysomnographie et suivis par un pneumologue ou un gériatre.

Résultats attendus L’étude S.AGES devrait permettre de décrire les caractéristiques des patients âgés de plus de 70ans, ayant un SAOS, de décrire les modalités de leur prise en charge diagnostique et thérapeutique, d’évaluer leurs facteurs de risques spécifiques et de constituer une cohorte pour étudier la morbidité et la mortalité de cette pathologie dans cette catégorie de population.

Rationale S.AGES is a prospective cohort of OSAS; 70-years-old patients with obstructive sleep apnea syndrome having been diagnosed in a pulmonary or a geriatric medical unit. Objectives The main objective of S.AGES is to get a description of older patients with OSAS in France. The secondary objectives will be to prospectively describe the management and the treatment of these patients, to describe their 5-years outcome as compared to younger patients in the literature. It will also contribute to better characterize the compliance and tolerance of the treatment and the incidence of comorbidities like respiratory diseases and cardiovascular disorders.

Methods All consecutive≥70-years-old patients having received a diagnosis of OSAS (after polygraphy or polysomnography) will be included in the study. All patients will be followed in a pulmonary or a geriatric department.

Expected results S.AGES should better characterize the OSAS in the elderly patients, the specific management of this disease and its related risk factors. It may also identify the 5-years mortality and morbidity rates in this population.

Médicaments de l’asthme chez la femme enceinte : étude au sein de la cohorte EFEMERIS

L’objectif de cette étude est de décrire les prescriptions des médicaments de l’asthme au cours de la grossesse.

Méthodes : Étude observationnelle à partir de la cohorte EFEMERIS (Évaluation chez la Femme Enceinte des MÉdicaments et de leurs RISques).

Cette cohorte de femmes enceintes est constituée d’un croisement entre les données de la CPAM de la Haute-Garonne concernant les médicaments prescrits et délivrés et les issues de grossesse. Les femmes ayant accouché ou subi une interruption de grossesse entre le 1er juillet 2005 et le 31 décembre 2012 ont été incluses. Avoir reçu deux prescriptions d’un médicament de l’asthme (ATC R03A, R03B et R03C) durant les 3 mois précédant la grossesse jusqu’à la fin de la grossesse est utilisé comme proxy de l’asthme.

Résultats : Au total, 3526 femmes (5,1 %) âgées en moyenne de 31±5ans sont considérées asthmatiques. Dans 95 % des cas, ces femmes ont donné naissance à un enfant vivant de poids moyen de 3276±513g. Le taux de malformation congénital est de 2,6 %. Le nombre de principe actifs de l’asthme prescrits et délivrés sur la période (3 mois avant et 9 mois de grossesse) est de 2,4±1,1. Prés de 66 % des femmes ont reçu au moins une prescription de bêta-agoniste à courte durée d’action ; 64 % au moins un corticoïde inhalé (CI) et 39 % une combinaison CI et bêta-agoniste à longue durée d’action. Près de 42 % des 1643 femmes recevant un médicament de l’asthme avant la grossesse ont interrompu leur traitement au cours de la grossesse.

Conclusion : Les prescriptions des médicaments de l’asthme subissent des modifications pendant la grossesse. Dans un deuxième temps nous évaluerons l’impact des changements et arrêt de traitement de l’asthme sur les issues de grossesse.

One-year outcomes of inhaled controller therapies added to systemic corticosteroids after asthma-related hospital discharge.

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Much of the evidence on the early use of inhaled controllers after severe asthma exacerbations is about their short-term benefit, leaving a gap in evidence on their longer-term outcomes.

METHODS: We used administrative health data from British Columbia, Canada (2001-2012) to evaluate readmission rate (primary outcome), adherence to controller medications, and use of reliever medications associated with different inhaled controller treatments as an add-on to systemic corticosteroids (SCS) over one-year following discharge from an asthma-related admission in individuals 12-55 years of age. Exposure was assessed in the 60 days after discharge, and categorized as monotherapy with SCS (SCS-only) versus SCS plus inhaled controller therapy (SCS + inhaler); the latter was further divided into SCS + inhaled corticosteroid (SCS + ICS) and SCS + ICS and long-acting beta agonists (SCS + ICS/LABA). Propensity score-adjusted regression models were used to estimate relative rates (RR) of outcomes across exposure groups.

RESULTS: The final cohort included 2,272 post-discharge periods (43.0% SCS-only, 26.9% SCS + ICS, and 30.1% SCS + ICS/LABA). Readmission rate was significantly lower in the SCS + inhaler versus SCS-only (RR = 0.74 [95%CI 0.59-0.93]), but similar between SCS + ICS and SCS + ICS/LABA (RR = 0.78 [95%CI 0.59-1.04]). Long-term adherence, defined as medication possession ratio, to controller medications was 83% higher in SCS + inhaler than SCS-only, and 64% higher in SCS + ICS/LABA than in SCS + ICS. The use of reliever medications was similar across exposure groups.

CONCLUSION: Early initiation of inhaled controllers after discharge from an asthma-related hospitalization was associated with significantly better long-term adherence to controller medications as well as reduced rate of readmissions. Combination therapy with ICS/LABA seems to be at least as effective as mono-therapy with ICS in reducing the risk of readmission, with the added benefit of better long-term adherence.

Therapeutic equivalence of budesonide/formoterol delivered via breath-actuated inhaler vs pMDI.

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RATIONALE: To assess equivalence of twice daily (bid) budesonide/formoterol (BUD/FM) 160/4.5 μg via breath-actuated metered-dose inhaler (BAI) versus pressurized metered-dose inhaler (pMDI).

METHODS: This 12-week, double-blind, multicenter, parallel-group study, randomized adolescents and adults (aged ≥12 years) with asthma (and ≥3 months daily use of inhaled corticosteroids) to BUD/FM BAI 2 × 160/4.5 μg bid, BUD/FM pMDI 2 × 160/4.5 μg bid, or BUD pMDI 2 × 160 μg bid. Inclusion required prebronchodilator forced expiratory volume in one second (FEV1) ≥45 to ≤85% predicted, and reversibility of ≥12% in FEV1 (ages 12 to <18 years) or ≥12% and 200 mL (ages ≥18 years). Confirmation that 60-min postdose FEV1 response to BUD/FM pMDI was superior to BUD pMDI was required before equivalence testing. Therapeutic equivalence was shown by treatment effect ratio of BUD/FM BAI vs BUD/FM pMDI on 60-min postdose FEV1 and predose FEV1 within confidence intervals (CIs) of 80-125%.

RESULTS: Mean age of 214 randomized patients was 42.7 years. BUD/FM pMDI was superior to BUD pMDI (60-min postdose FEV1 treatment effect ratio, 1.10; 95% CI, 1.06-1.14; p < 0.001). Treatment effect ratios for BUD/FM BAI versus pMDI for 60-min postdose FEV1 (1.01; 95% CI, 0.97-1.05) and predose FEV1 (1.03; 95% CI, 0.99-1.08) were within predetermined CIs for therapeutic equivalence. Adverse event profiles, tolerability, and patient-reported ease of use were similar.

CONCLUSIONS: BUD/FM 2 × 160/4.5 μg bid BAI is therapeutically equivalent to BUD/FM conventional pMDI. The introduction of BUD/FM BAI would expand options for delivering inhaled corticosteroid/long-acting β2-agonist combination therapy to patients with moderate-to-severe asthma. ClinicalTrials.gov NCT01360021.

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