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Traitement de la tuberculose

Le but de cette mise au point est d’établir une approche pratique dans la prise en charge thérapeutique de la tuberculose dans sa forme latente et active. La plupart des patients atteints de tuberculose suivront l’un des schémas thérapeutiques antituberculeux standard recommandés par l’OMS ou par des sociétés savantes et selon la catégorie de malade.

Tous ces schémas sont composés d’une association de quatre médicaments essentiels appelés « antituberculeux du premier groupe » : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol. La streptomycine peut remplacer dans certains cas l’éthambutol. Cette phase initiale de traitement intensif est suivie d’une phase de consolidation prolongée sur plusieurs mois. Les médicaments doivent être administrés le matin à jeun une heure avant le repas. Le traitement de l’infection tuberculeuse latente est un volet important dans les programmes de lutte car il permet de réduire l’évolution vers la tuberculose active.

The aim of this article is to give practicing physicians a practical approach to the treatment of latent and active tuberculosis. Most patients follow TB standard treatment recommended by WHO that depend on category of patient.

It is a combination of four essential tuberculosis drugs of the first group: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid and ethambutol; in some cases streptomycin can replace ethambutol. This initial phase of intensive treatment is followed by a consolidation phase. Drugs should be administered in the morning on an empty stomach one hour before meals.

Treatment of latent tuberculosis (TB) infection is an important component of TB control programs. Preventive treatment can reduce the risk of developing active TB.

Nouvelles méthodes de diagnostic de la tuberculose

Le diagnostic bactériologique de la tuberculose a bénéficié ces dernières années de nombreuses avancées technologiques permettant d’améliorer la sensibilité et la rapidité des techniques. Ainsi, de nouveaux microscopes à fluorescence LED sont en train de remplacer les microscopes optiques et la coloration de Ziehl-Neelsen, rendant l’examen plus sensible, rapide et aisé. La culture en milieu liquide et son automatisation ont amélioré de façon perceptible la sensibilité de la culture sur milieu Lowenstein-Jensen et ont permis de raccourcir les délais des tests de sensibilité aux antibiotiques permettant une prise en charge adaptée des patients.

Le développement des méthodes de biologie moléculaire et leur standardisation ont conduit à la détection et à l’identification rapide des mycobactéries directement dans les échantillons cliniques mais aussi à la mise en évidence de gènes de résistance permettant un diagnostic précoce des tuberculoses MDR et leur prise en charge rapide. Cependant, les performances de ces techniques ne couvrent pas suffisamment le diagnostic des tuberculoses à microscopie négative, les formes extrapulmonaires et les tuberculoses de l’enfant et de l’immunodéprimé où leur sensibilité reste limitée. Le diagnostic de la tuberculose latente s’est renforcé par les tests in vitro de libération de l’interféron gamma, palliant ainsi le manque de spécificité de l’intradermoréaction à la tuberculine.

Malgré d’énormes progrès, beaucoup d’efforts restent à faire pour améliorer ces techniques afin de les élargir aux tuberculoses paucibacillaires et aussi pour faciliter leur accès aux pays à faibles ressources.

Bacteriological diagnosis of tuberculosis has benefited in recent years from many technological advances to improve rapidity and sensitivity of the techniques. Thus, new LED fluorescence microscopes are in the process of replacing the optical microscopes and the Ziehl-Neelsen technique, making the examination more precise, faster and easier. The manual and automatic liquid culture has improved Lowenstein-Jensen culture and helped shorten antibiotic sensitivity test, allowing appropriate management of patients.

The development and standardization of molecular biology methods led to the rapid detection and identification of mycobacterium directly in clinical samples but also of resistance genes for early diagnosis of MDR-TB and dealing with them quickly. However, the performance of these techniques does not sufficiently cover the diagnosis of smear-negative tuberculosis, extrapulmonary forms, children- and immune-compromised tuberculosis where sensitivity is limited. The diagnosis of latent tuberculosis is reinforced by the in vitro release testing of gamma interferon overcoming the lack of specificity of the tuberculin skin test.

Despite considerable progress, more amelioration is still needed to improve these techniques in order to extend them to the paucibacillary tuberculosis and to facilitate their access to low-resource countries.

Apport de l’imagerie dans la tuberculose thoracique

La tuberculose est une maladie infectieuse le plus souvent liée au Mycobacterium tuberculosis. Elle est fréquente dans les pays en voie de développement et son incidence est en hausse dans les pays développés. L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente mais d’autres structures thoraciques peuvent être touchées. La confrontation radioclinique reste la démarche diagnostique habituelle, mais sa confirmation ne peut être que bactériologique et/ou histologique.

Le rôle de l’imagerie dans la prise en charge de la maladie est fondamental. Ses manifestations radiologiques varient en fonction de l’âge du patient, de son statut immunitaire et de ses antécédents de tuberculose. La radiographie standard reste l’examen de première intention malgré ses insuffisances. Elle permet d’évoquer le diagnostic sur l’aspect et le siège des lésions. La tomodensitométrie s’avère d’un grand intérêt pour le diagnostic positif en cas de discordance radioclinique grâce à une sémiologie bien codifiée. Elle est fondamentale pour le diagnostic des complications parenchymateuses, vasculaires, ganglionnaires, pleurales, pariétales ou médiastinales. Elle permet également de faire un bilan des séquelles. L’IRM et le PET-scanner ont des indications limitées.

Nous nous proposons à travers cet article d’illustrer les différentes formes radiocliniques, les formes particulières et séquellaires de la tuberculose thoracique ainsi que ses complications en situant la place des différents moyens d’exploration par l’imagerie.

Tuberculosis is an infectious disease mostly due to Mycobacterium tuberculosis. It is frequent in developing countries and its incidence is rising in developed countries. Lungs are the most involved organs of the chest but other structures can be affected.

Imaging is fundamental in the management of the disease. Confirmation of diagnosis can be made only by bacteriologic and/or histologic exams. The first approach of diagnosis is based on clinical symptoms and chest X-ray signs. Radiologic signs depend on patient's age, his immune status and his previous contact with M. tuberculosis. Conventional chest X-ray remains the first-line exam to realize. It can suggest the diagnosis on the appearance and location of the lesions. CT scan is recommended for the positive diagnosis in case of discrepancy between clinical and radiographic signs, as for the diagnosis of parenchymal, vascular, lymph nodes, pleural, parietal or mediastinal complications. It is also essential for the evaluation of parenchyma sequelae. MRI and PET-scan have limited indications.

The purpose of this article is to illustrate different radiological forms of chest tuberculosis, its sequelae and complications and to highlight the role of each imaging technique in the patient's management.

Les tuberculoses extrapulmonaires

Chaque année, plus de huit millions de personnes développent une tuberculose et près d’un million et demi en meurent. Les tuberculoses extrapulmonaires connaissent un regain d’intérêt en raison d’une augmentation inexpliquée de leur fréquence relative.

N’importe quel organe peut être atteint, mais ce sont les ganglions et la plèvre qui sont, d’assez loin, les localisations extrapulmonaires les plus fréquentes. Le diagnostic est souvent difficile, et repose sur la clinique, l’imagerie et les analyses microbiologiques et anatomopathologiques. Les lésions étant paucibacillaires et les prélèvements étant dans la majorité des cas difficiles à obtenir, le diagnostic est souvent purement présomptif. Les techniques d’amplification nucléique, rapides et spécifiques, ont considérablement facilité le diagnostic de certaines formes de tuberculose extrapulmonaire. Toutefois, leur sensibilité est insuffisante et un test négatif ne permet pas d’éliminer le diagnostic.

Le traitement fait appel aux mêmes molécules que pour les formes pulmonaires, mais sa durée est de neuf à 12 mois pour les formes neuroméningées. Ces dernières sont, avec les localisations péricardiques, une indication des corticoïdes. Une chirurgie complémentaire est nécessaire dans certaines formes compliquées.

Each year, there are more than eight million new cases of tuberculosis and 1.3 million deaths. There is a renewed interest in extrapulmonary forms of tuberculosis as its relative frequency increases. Among extrapulmonary organs, pleura and lymph nodes are the most common. Their diagnosis is often difficult and is based on clinical, radiological, bacteriological and histological findings. Extrapulmonary lesions are paucibacillary and samplings, in most cases, difficult to obtain, so diagnosis is often simply presumptive.

Nucleic acid amplification tests, which are fast and specific, have greatly facilitated the diagnosis of some forms of extrapulmonary tuberculosis. However, their sensitivity is poor and a negative test does not eliminate the diagnosis. Treatment is the same as for pulmonary forms, but its duration is nine to 12 months for central nervous system and for bone tuberculosis. Corticosteroids are indicated in meningeal and pericardial localizations. Complementary surgery is used for certain complicated forms.

Obésité et cancer bronchique : incidences épidémiologiques, pathologiques et thérapeutiques

Introduction L’obésité et le cancer bronchique sont des problèmes majeurs de santé publique. Le but de ce travail est de faire un point sur cette association.

Méthode Après un rappel des données cliniques et épidémiologiques de l’obésité, nous avons revu celles de la littérature traitant de son impact sur l’incidence des cancers bronchiques ainsi que sur la tolérance et l’efficacité de leurs traitements.

Résultats L’obésité ne favoriserait pas la survenue de cancer bronchique, contrairement à de nombreux autres cancers. La notion que les patients obèses seraient plus à risque sur le plan thérapeutique est contredite. Concernant la chirurgie, l’obésité rend l’anesthésie plus délicate, augmente la durée de l’intervention mais ne majore pas la morbi-mortalité postopératoire et est même préférable à un état de maigreur, souvent reflet d’une dénutrition. Chimiothérapie et radiothérapie semblent pouvoir être administrées selon les mêmes critères que ceux en cours chez les sujets de poids normal. Paradoxalement, les durées de survie du cancer du poumon sont meilleures chez les sujets obèses aussi bien après chirurgie qu’après traitement non chirurgical.

Conclusion La survenue d’un cancer bronchique n’est pas favorisée par l’obésité. Concernant les suites opératoires et les survies à long terme tous traitements confondus de ce cancer, les effets de l’obésité sont paradoxalement favorables.

Introduction Obesity and lung cancer are major public health problems. The purpose of this work is to review the data concerning this association.

Method We report clinical and epidemiological data on obesity and discuss the impact on the incidence of lung cancer, as well as the safety and efficiency of anti-tumor treatments.

Results Obesity does not contribute to the occurrence of lung cancer, unlike other malignancies. Patients may be more likely to undergo treatment at lower risk. Regarding surgery, obesity makes anaesthesia more difficult, increases the operative duration but does not increase postoperative morbidity and mortality. Chemotherapy and radiotherapy seem to be administered according to the same criteria as patients with normal weight. Paradoxically, survival rates of lung cancer are better in obese patients as well after surgery than after non-surgical treatment.

Conclusion Obesity is related to many neoplasms but not to lung cancer. Regarding long-term survival all treatments combined, it has a favorable effect: this is the “obesity paradox”.

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