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Quelle organisation pour la prise en charge des cancers thoraciques en 2008 ? Résultats d’une enquête sur les pratiques en oncologie thoracique en région Rhône-Alpes

Cette enquête, réalisée en 2008, a pour objectif de mieux connaître les conditions réelles de la pratique en cancérologie thoracique. Un questionnaire a été diffusé à l’ensemble des oncologues, pneumologues, radiothérapeutes et chirurgiens thoraciques de la région. Le taux de réponse est de 56 %.

Parmi, les répondeurs 46 % déclarent exercer l’oncologie thoracique (OT). La plupart des médecins exerçant l’OT sont pneumologues (62 %). La majorité d’entre eux (45 %) exercent en CHG/PSPH (centre hospitalier général ou établissement participant au service public hospitalier) ou en centre hospitalo-universitaire (CHU, 27 %). Toutefois, les praticiens avec l’activité la plus importante (nombre de nouveaux cas vus par an) exercent en CHU et en centre anticancéreux (CAC). Par ailleurs, 91 % participent régulièrement à une réunion de concertation pluridisciplinaire. Si les radiothérapeutes, pneumologues et chirurgiens y sont assidus, il n’en est pas de même pour les radiologues et, dans une moindre mesure, les anatomopathologistes. Il semble pourtant exister une excellente dynamique coopérative puisque 92 % des praticiens appartiennent à un réseau de soin. De même, plus d’un tiers collaborent au sein d’une structure coopérative de recherche et près de la moitié participent à des essais cliniques.

Ces résultats mettent en lumière la réalité de la pratique en Rhône-Alpes.

This survey, conducted in Rhône-Alpes region (France), aims to better understand the actual conditions of practice in thoracic oncology. A questionnaire was distributed to all oncologists, pulmonologists, radiotherapy physicians and thoracic surgeons in the region. Of 401 questionnaires, the response rate was 56%.

Among the responders 46% reported exercising the Thoracic Oncology (TO). Most physicians practicing TO are pulmonologists (62%). The majority (45%) are engaged in secondary hospital or university hospital (27%). However, practitioners with the most important activity exerts in university hospitals and cancer centre (71% of physicians practicing in secondary hospitals and 75% of those in private practice reported to manage fewer than 80 new NSCLC cases per year in structure). Furthermore, 91% are regularly involved in a multidisciplinary team. Radiation oncologist, pulmonologists and thoracic surgeons are assiduous to these meeting; however radiologists and, to a lesser extent, pathologists are less attentive. Moreover, 92% of practitioners belong to cancer networks. Similarly, over one third of working together in a cooperative clinical research institution and nearly half are involved in clinical trials (with nearly half in secondary hospital).

These results highlight the reality of practice in Rhône-Alpes and will serve as the basis for coordinating authorities to correct dysfunctions or monitor certain activities of interest (clinical trials).

Chirurgie de réduction volumique et des bulles géantes dans l’emphysème pulmonaire

Améliorer la symptomatologie respiratoire des patients emphysémateux par la chirurgie est un concept qui a évolué au cours du temps. Initialement réservée aux bulles géantes, cette chirurgie a ensuite été appliquée aux patients porteurs d’un emphysème diffus microbulleux.

Le concept physiopathologique sur lequel repose ces interventions est le même dans les deux cas : améliorer les performances respiratoires en réduisant l’hyperpression intrapleurale induite par le poumon ou les bulles distendus. Le bénéfice fonctionnel et l’augmentation de la survie après une réduction volumique pulmonaire chirurgicale (RVPC) dans l’emphysème diffus sévère, ont été validés par l’étude National Emphysema Treatment Trial (NETT) et les études ultérieures permettant également d’identifier des facteurs pronostiques.

La qualité des données recueillies, à la fois cliniques, morphologiques et fonctionnelles, a conduit à l’élaboration de recommandations désormais largement utilisées en pratique courante. La chirurgie des bulles géantes, sur poumon peu ou moyennement emphysémateux, est d’une approche souvent plus simple qui nécessite cependant là aussi une prise en charge spécialisée pour optimiser ses résultats.

The improvement of respiratory symptoms for emphysematous patients by surgery is a concept that has evolved over time. Initially used for giant bullae, this surgery was then applied to patients with diffuse microbullous emphysema.

The physiological and pathological concepts underlying these surgical procedures are the same in both cases: improve respiratory performance by reducing the high intrapleural pressure. The functional benefit of lung volume reduction surgery (LVRS) in the severe diffuse emphysema has been validated by the National Emphysema Treatment Trial (NETT) and the later studies which allowed to identify prognostic factors.

The quality of the clinical, morphological and functional data made it possible to develop recommendations now widely used in current practice. Surgery for giant bullae occurring on little or moderately emphysematous lung is often a simpler approach but also requires specialised support to optimize its results.

Les abcès et nécroses pulmonaires à germes banals : drainage ou chirurgie ?

Les abcès pulmonaires et les nécroses pulmonaires sont des complications peu fréquentes des pneumopathies aiguës à germes communautaires depuis l’avènement des antibiotiques. Leurs prises en charge s’appuient en premier lieu sur le traitement antibiotique adapté aux germes documentés. Cependant dans 11 à 20 % des cas d’abcès pulmonaires, ce traitement est insuffisant, et un drainage soit endoscopique, soit percutané doit être envisagé.

En première intention, on se dirigera vers une technique peu invasive : endoscopique ou percutanée radioguidée. En cas d’échec de ces deux techniques, le drainage chirurgical percutané par minithoracotomie sera réalisé. Dans les nécroses pulmonaires, du fait de l’obstruction conjointe de la bronche et des vaisseaux sanguins correspondant à un segment pulmonaire, le traitement antibiotique systémique sera peu efficace. On proposera donc en cas d’échec de celui-ci, un drainage chirurgical percutané, surtout si la nécrose se limite à un seul lobe.

Le traitement chirurgical sera quant à lui réservé : aux échecs de la stratégie de drainage chirurgical, aux nécroses s’étendant à plusieurs lobes.

Lung abscesses and necrotizing pneumonia are rare complications of community-acquired pneumonia since the advent of antibiotics. Their management leans first of all on the antibiotic treatment adapted on the informed germs. However, in 11 to 20% of the cases of lung abscesses, this treatment is insufficient, and drainage, either endoscopic or percutaneous, must be envisaged.

In first intention, we shall go to less invasive techniques: endoscopic or percutaneous radio-controlled. In case of failure of these techniques, a percutaneous surgical drainage by minithoracotomy will be performed. In the necrotizing pneumonia, because of the joint obstruction of the bronchus and blood vessels corresponding to a lung segment, the systemic antibiotic treatment will be poor effective. In case of failure of this one we shall propose, a percutaneous surgical drainage, especially if the necrosis limits itself to a single lobe.

The surgical treatment will be reserved: in the failures of the strategy of surgical drainage, in the necroses extending in several lobes.

Chirurgie pulmonaire dans la tuberculose et les mycobactérioses atypiques

La chirurgie de la tuberculose et des mycobactéries atypiques est le plus souvent réalisée à titre diagnostique sur des adénopathies médiastinales ou des épanchements pleuraux. Cependant, il persiste des indications de résection parenchymateuse à visée thérapeutique, pour tuberculose multirésistante (TB-MR), en complément des traitements antibiotiques prolongés.

De plus, les séquelles de tuberculose compliquées (poumon détruit, aspergillomes intracavitaire et hémoptysie en relation avec ses séquelles peuvent relever aussi de la chirurgie après préparation médicale soigneuse).

Enfin la résection chirurgicale de lésions en rapport avec des infections à Mycobacterium avium et M. xenopii est associée avec un taux élevé de négativation des expectorations et une faible morbidité.

Tuberculosis and non-tuberculous mycobacteria are common indications of pleural and mediastinal surgery on a diagnostic intend. However, parenchymatous resection on a curative intend has been proven to benefit to patients with multiresistant tuberculosis in adjunction with prolonged antibiotic treatment.

Furthermore, tuberculosis sequelae, i.e. destroyed lung, Aspergillus-infected cavitary tuberculosis, and related hemoptysis are eradicated by a surgical management after careful medical preparation.

Finally, surgical resection of localized Mycobacterium avium and M. xenopii infections is associated with a high rate of sputum conversion and a low morbidity.

Chirurgie de la dilatation des bronches

La bronchectasie, plus connue sous le nom de dilatation des bronches (DDB), est une pathologie dont l’incidence a beaucoup diminué dans les pays industrialisés. Sa prise en charge s’est également modifiée du fait des progrès thérapeutiques, notamment au niveau de l’antibiothérapie, diminuant ainsi le recours à la chirurgie. Cependant, pour un certain nombre de patients, le traitement médical ne suffit pas à contrôler la maladie et la qualité de vie s’en retrouve affectée.

Le traitement chirurgical constitue alors une très bonne alternative, lorsqu’un geste de résection complet des zones atteintes est réalisable du point de vue fonctionnel et permet, avec une morbidité et une mortalité faible, d’obtenir des résultats à long terme très satisfaisants et de freiner l’évolution de la pathologie. Dans des cas plus complexe de DDB diffuses et inhomogènes, un geste de résection incomplet des zones kystiques, non perfusées et suppurées permet d’améliorer les symptômes et de diminuer les récurrences infectieuses. Lorsqu’il s’agit d’une DDB diffuse et homogène, associée à une insuffisance respiratoire sévère, la transplantation pulmonaire devra être envisagée. La chirurgie garde donc une place de choix dans la prise en charge des DDB.

Son indication et le geste de résection à réaliser devront être discutés en fonction de la symptomatologie, des examens d’imageries et de la fonction respiratoire du patient.

The incidence of bronchiectasis has declined significantly in industrialized countries and its management has also changed because of the progress of antibiotic therapy. However, for some patients, medical treatment is not sufficient to control the disease and the quality of life is affected.

Surgical treatment is then a very good alternative, when a gesture of complete resection of the affected areas is feasible in terms of lung function and it allows, with a low morbidity and mortality, for very satisfactory long-term results and slows down the progression of the disease. In cases of diffuse and inhomogeneous bronchiectasis, a gesture of incomplete resection of cystic, non-perfused and suppurative areas improves symptoms and reduces recurrent infections. When the bronchiectasis is diffuse, but homogeneous, associated with severe respiratory failure, lung transplantation should be considered. Therefore, surgery remains important in the management of bronchiectasis.

Its indications and the lung resection gesture to achieve should be discussed based on the symptoms, imaging examinations and the lung function of the patient.

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