Améliorer la symptomatologie respiratoire des patients emphysémateux par la chirurgie est un concept qui a évolué au cours du temps. Initialement réservée aux bulles géantes, cette chirurgie a ensuite été appliquée aux patients porteurs d’un emphysème diffus microbulleux.

Le concept physiopathologique sur lequel repose ces interventions est le même dans les deux cas : améliorer les performances respiratoires en réduisant l’hyperpression intrapleurale induite par le poumon ou les bulles distendus. Le bénéfice fonctionnel et l’augmentation de la survie après une réduction volumique pulmonaire chirurgicale (RVPC) dans l’emphysème diffus sévère, ont été validés par l’étude National Emphysema Treatment Trial (NETT) et les études ultérieures permettant également d’identifier des facteurs pronostiques. La qualité des données recueillies, à la fois cliniques, morphologiques et fonctionnelles, a conduit à l’élaboration de recommandations désormais largement utilisées en pratique courante.

La chirurgie des bulles géantes, sur poumon peu ou moyennement emphysémateux, est d’une approche souvent plus simple qui nécessite cependant là aussi une prise en charge spécialisée pour optimiser ses résultats.

The physiological and pathological concepts underlying these surgical procedures are the same in both cases: improve respiratory performance by reducing the high intrapleural pressure. The functional benefit of lung volume reduction surgery (LVRS) in the severe diffuse emphysema has been validated by the National Emphysema Treatment Trial (NETT) and the later studies which allowed to identify prognostic factors. The quality of the clinical, morphological and functional data made it possible to develop recommendations now widely used in current practice.

Surgery for giant bullae occurring on little or moderately emphysematous lung is often a simpler approach but also requires specialised support to optimize its results.

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La chirurgie de la tuberculose et des mycobactéries atypiques est le plus souvent réalisée à titre diagnostique sur des adénopathies médiastinales ou des épanchements pleuraux. Cependant, il persiste des indications de résection parenchymateuse à visée thérapeutique, pour tuberculose multirésistante (TB-MR), en complément des traitements antibiotiques prolongés. De plus, les séquelles de tuberculose compliquées (poumon détruit, aspergillomes intracavitaire et hémoptysie en relation avec ses séquelles peuvent relever aussi de la chirurgie après préparation médicale soigneuse).

Enfin la résection chirurgicale de lésions en rapport avec des infections à Mycobacterium avium et M. xenopii est associée avec un taux élevé de négativation des expectorations et une faible morbidité.

Finally, surgical resection of localized Mycobacterium avium and M. xenopii infections is associated with a high rate of sputum conversion and a low morbidity.

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Les hémoptysies massives sont des états cliniques graves pouvant mettre en jeu rapidement le pronostic vital. Le risque majeur est l’asphyxie par inondation hémorragique de l’arbre trachéo-bronchique.

Le clinicien doit assurer en parallèle la prise en charge diagnostique et thérapeutique, localisant le saignement mais également trouvant sa cause. Ces malades doivent être pris en charge dans par des équipes pluridisciplinaires formées, et ayant un accès rapide à un plateau technique suffisant. L’association fibroscopie–scanner thoracique semble être la plus efficace pour la localisation et le diagnostic étiologique du saignement.

Le développement des techniques d’embolisation endovasculaire a révolutionné la prise en charge de ces malades, supplantant la chirurgie dans de nombreuses indications. Cette dernière garde tout de même une place dans la prise en charge de ces malades. En effet, c’est le principal traitement étiologique évitant dans la très grande majorité des cas la récidive. Elle reste indiquée de façon absolue dans le traitement des saignements provenant du système vasculaire pulmonaire, et en cas d’échec des autres techniques. Elle devra être réalisée autant que possible à froid, à distance de l’épisode d’hémoptysie, afin de minimiser les risques opératoires.

The clinician should provide in parallel support for diagnosis and treatment, locating the bleeding but also finding its cause. Such patients should be cared for by a multidisciplinary team, having quick access to an important technical support. The association fiberoptic bronchoscopy–chest CT scan seems to be the most effective to locate and identify the cause of the bleeding.

The development of bronchial artery embolization has revolutionized the management of these patients, replacing surgery in many of its indications. The latter still keeps a place in the management of these patients. Indeed, it is the main etiological treatment, preventing the vast majority of recidivism. It is absolutely indicated in the treatment of bleeding from the pulmonary vessels, and in case of failure of other techniques. It should be performed whenever possible away from the episode of hemoptysis, in order to minimize the operative risk.

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La drépanocytose est une pathologie répandue mais parfois mal appréhendée par les pneumologues qui y sont peu confrontés. Elle mérite d’être connue, compte tenu de sa principale complication respiratoire : le syndrome thoracique aigu (STA).

État des connaissances : La drépanocytose est une maladie autosomique récessive provoquant dans certaines conditions, une falciformation des hématies. Elle touche principalement les individus originaires des pays d’Afrique centrale, de l’ouest et des Antilles. Le STA associe une douleur thoracique ou de la fièvre à des infiltrats radiologiques d’apparition récente, chez un individu porteur d’un syndrome drépanocytaire majeur. Ses principales étiologies sont l’infection, l’embolie graisseuse, et l’hypoventilation alvéolaire. Il est cependant souvent difficile d’en déterminer l’étiologie car il réalise un cercle vicieux auto-entretenu. Les bases de la prise en charge, largement sous-évaluées, reposent sur le traitement étiologique, et les mesures visant à éviter l’aggravation liée principalement aux complications, en particulier microcirculatoires, de la maladie.

Conclusions : Le STA est une complication respiratoire grave de la drépanocytose à laquelle le pneumologue peut être amené à être confronté. Une prise en charge adaptée et rapide est nécessaire. Les mesures thérapeutiques sont simples mais sous-évaluées.

State of art : Sickle cell disease is an autosomal recessive disorder inducing, in certain circumstances, sickling of red cells. Natives from western or central Africa and from the Caribbean islands are mainly affected. Acute chest syndrome is defined by the association of chest pain or fever and recent radiographic infiltrates, in patients suffering from sickle cell disease. Determination of etiology, infection, fat embolism or hypoventilation, is difficult, as a self-perpetuating vicious circle is ongoing. Support, largely undervalued, is based on etiological treatment and measures to avoid worsening linked to complications, especially microcirculatory disease.

Conclusions : Acute chest syndrome is a severe respiratory complication of sickle cell disease. Therapeutic measures are simple but undervalued.

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